医防融合是深化医改的重要方向，更是基层医改的核心目标。

三都水族自治县（以下简称“三都县”）地处月亮山、雷公山腹地，位于黔南布依族苗族自治州东南部，是全国唯一的水族自治县。然而，“县级不强、乡级不活、村级不稳”曾是困扰三都县县域医疗的困难和问题。“组团式”帮扶国家乡村振兴重点县人民医院工作的开展，给三都县医疗卫生事业发展带来了希望和信心。

一年多来，三都县用好用足“组团式”帮扶政策，借助“组团式”帮扶专家力量，以县域医共体建设为重点，实施上联下扶、医防融合，构建县乡村一体、资源共享、协同发展、便民惠民的县域医疗卫生服务体系，促进了该县医疗卫生体制改革向纵深发展。

其中，三都县把医防协同融合作为进一步深化基层医改的重要内容，以信息化为改革创新手段，充分发挥县乡村医疗机构服务重点，在医生与公卫人员工作职责上作转变、挖潜力；在防病与治病上找结合、求突破，打破过往防治融合不紧、信息通联壁垒、健康管理不到位的状况，积极探索预防、医疗、慢病管理、老年健康管理等一体化的医防融合服务模式，进一步提升基层医疗资源整体质效，不断在“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变的路上奋进，不断增强群众的健康获得感。

日前，记者就三都县立足县域实际，开展医防融合的做法进行深入采访了解。

今年68岁的潘林花，最近偶感身体乏力、头晕等不适。于是，她便来到三都县廷牌卫生院看一下。

当天，正值廷牌卫生院中医馆医生韦利洁的门诊时间。听取潘林花的基本情况后，为进一步掌握其身体状况，韦利洁打开公共卫生管理信息系统，插入患者身份证（或输入身份证号），便查阅到了潘林花完整的健康档案。

“这是今年9月份的体检档案。”韦利洁打开潘林花的健康档案，常规体检项目结果（包括血常规、血糖、肝肾功能等）、与上次体检结果的对比数据以及过往住院、用药史等一目了然。

韦利洁介绍，通过患者健康档案可以了解患者身体状况以及过往病史，有利于有针对性地开展诊疗。

通过后台，可以看到患者一份份规范的健康信息。这得益于三都县卫生健康系统的公共卫生管理信息系统，并强化“智慧公卫”和“村医随访包”等智能化设施设备的使用，实施精准管理的结果。

由于大多数医疗机构所应用的信息系统与其他公卫系统信息平台“各自为战”，无法实现互联互通，信息“烟囱”和“孤岛”现象严重。为此，三都县卫生健康局着力打通信息互通壁垒，建成了公共卫生管理信息系统。并且在各基层卫生院推行使用“智慧公卫”的便携箱，该便携箱内便携式心电图机、B超仪、尿检仪等一应俱全；“村医随访包”则是各位村医的“标配”，配备具有蓝牙传输功能的血压仪、血糖仪、体温计等常用设备。

“医生上门给我们体检，真是方便多了。”廷牌社区的辖区居民蒙锡成说，在家门口就享受了免费体检服务，值得点赞。据廷牌社区卫生院院长韦元浩介绍，辖区的各村寨都比较远，卫生院便组织医生、中医理疗师、检验师、公卫医生等携带便携设备深入各村免费为65岁及以上老年人开展免费体检，检查结果会通过便携设施的蓝牙功能直接传输到系统后台。

“现在，入户随访的时候，用智能化的仪器采集患者信息后，可自动上传到后台。”新仰村村医韦波说。

今年，是韦波做村医的第七年。过去，她入户随访的时候，要一边给群众测量，一边拍照并手写记录，回来后还要录入系统。“工作量大不说，还容易出现录入错误。”韦波说，现在有了智能化检测仪器，相关数据直接有了蓝牙上传至后台，不仅节约时间，还规避了录入时产生的失误。

据了解，三都县在原有一人一档纸质健康档案的基础上，建立电子健康档案，同时结合家庭医生签约服务和公共卫生服务，适时随访更新数据，将纸质“死档案”变为电子“活档案”。根据电子健康档案，医生可以即时调阅病人在县域内医疗机构及村卫生室所产生的历次诊疗、处方信息，以及家庭医生签约服务情况、个人健康档案信息、慢病信息和随访信息等公共卫生数据，真正实现医疗和公卫数据跟着患者走。居民也可以通过“健康三都”的服务功能查看自己或亲属的病历、医嘱、检查及检验结果。

“由于全县许多农村地处偏远，村民们集中到卫生院进行体检难度较大，在为65岁及以上老年人开展免费体检工作的过程中，基层卫生院医务人员通过便携式心电图机、B超仪、尿检仪等开展上门服务。同时，利用公共卫生管理信息系统在已有设备及远程医疗服务体系的基础上，与公共卫生系统信息融合，整合基层卫生院医技、心电、B超、HIS等系统融合，实现工作数据实时上传，提高信息数据的准确率及真实性。此外，乡村医生在入户随访中，则携带‘村医随访包’，通过蓝牙智能设备，将工作数据及图片实时上传，精准到秒，确保数据真实性，让数据多跑路，减轻乡村医生工作负担，提供工作效率。”三都县卫生健康局副局长莫秋容说，通过信息化管理方式，今年居民健康体检结果反馈时间在2天内。也就是说，2天内便可以查询到此次体检结果的详细数据，而在2019年时，健康体检结果反馈时间长达1个月之久。

在廷牌卫生院走访期间，记者发现每一间诊室，都是门诊医生和公卫医生“合署办公”，以实现用医疗保障公卫，用公卫促进医疗。

2019年至今，杨合香一直在廷牌卫生院公卫中心工作。作为公卫人员，杨合香和同事们负责辖区居民的日常随访、健康咨询和疾病预防工作。而今年，杨合香和同事们的办公地点从公卫中心办公区搬到了卫生院门诊室，与门诊医生一起办公。

“以前，对于慢病患者的用药知识欠缺，随访不能提供专业的用药建议。现在，我们与临床医生一起工作，不仅可以学习看病用药，还可以与临床医生一起进行健康宣传。”杨合香说。

对于临床医生韦利洁来讲，合署办公后，对于前来看病就医的患者整体情况了解更深入。“开展入户随访工作后，我们更加了解患者的情况，会把更多的因素考虑进去，对患者的过往病史也更加了解，治疗也更具针对性。”韦利洁说。

据介绍，在考核指标设计上，三都县将医疗服务和公共卫生服务数量和质量指标优化整合，建立“考核内容融合、团队交叉考核、自主分配”的考核机制，形成良性竞争，让医疗和公共卫生服务人员在绩效分配中共担责任，共享成果，并与岗位聘用、职称评聘、评先评优等挂钩，进一步调动基层医务人员的积极性，实现服务质量和业务量的“双提升”，群众获得感和满意度得以提高。

统计数据显示，今年上半年，廷牌镇高血压规范管理率达95.07%，控制满意率90.89%；糖尿病规范管理率达93.71%，控制满意率85.31%。今年上半年，廷牌卫生院门诊达9489人次，中医门诊达4019人次，住院达1100人次。

“过去，‘医’‘防’两条线，临床与公共卫生协同不畅，是制约基层卫生服务能力建设的关键因素。为此，我们着力打破职责分工界限、打破医防业务界限，卫生院统筹安排门诊医生和公卫医生有效结合，共同为患者开展服务，以实现公卫医生与临床医生之间的协同、彼此业务的融合、绩效评价的统一，做到事半功倍。”莫秋容说。

《“十四五”国民健康规划》将“预防为主，强化基层”作为规划的基本原则之一，在医防融合的大背景下，基层医疗机构成为预防先行的主要实践者，为居民提供健康管理、预防干预、首诊、转诊、慢病管理、康复治疗、健康教育等全生命周期服务。

今年，三都县以“组团式”帮扶为契机，成立县域医共体，整合县域医共体总院（县人民医院）、县中医医院、县妇幼保健院以及各乡镇（社区）卫生院、村卫生室的力量，组建健康管理团队。

“从县人民医院、中医医院、妇幼保健院、疾控中心等的慢病、中医药、妇幼、疾控等执业医师中选取精干力量组成县级团队，分别包保全县的乡镇（社区）卫生院。根据乡镇（社区）卫生院、村两级医疗需求精准业务指导，定期线上线下培训，坐诊带教，提升基层医疗技术人员服务能力；并针对辖区内大病患者联系对应县级医疗机构科室医生开展多种形式的随访、指导等。”莫秋容说。

来自三都县人民医院内二科执业医师石祯平，县疾控中心健教科公卫医生韦国渐，县人民医院中医科中医执业医师卢韦昊，县妇幼保健院基妇科主管护师岑雯雪，县妇幼保健院妇产科主治医师胡银娟组成县级团队对廷牌卫生院进行包保指导。廷牌卫生院门诊医生和公卫专线人员同样组成三支镇级团队，分别包保6个村。

“每个月，我们都会到乡镇卫生院进行业务培训和指导，以及加强基层中医药服务能力。”卢韦昊说，平时也会在微信群里上传一些学习课件以及常见病、多发病的中医诊疗方案，供大家参考。

说话间，卢韦昊打开“廷牌医防融合工作群”，群里有他整理分享的针灸相关学习内容，还有妇幼医生分享的关于适龄妇女孕期存在高危风险的防控点以及孕产妇管理流程等。

“现在村医都已经开展了针灸技术，但对于针灸操作规范还要进一步提高，最主要的是针灸中晕针处理的做法，大家还是要格外注意的。”卢韦昊说，将针灸、按摩、拔罐等的规范操作分享给大家，以便共同学习、共同进步。

同时，在基层卫生院和村卫生室发现了疑难问题，直接在线上便可向县级层面团队进行咨询，寻求最佳治疗方案。卢韦昊说，之前就有在基层卫生院发现患者有皮肤病，但患者行走不便，一时无法赶赴县城就诊。基层接诊医生便在线上咨询，卢韦昊则针对患者情况，指导基层医生进行有序有效处理和用药，该患者整体恢复情况良好。

不仅如此，有了县级团队包保责任，紧急、高风险患者还能获得绿色通道救治。今年年初，村医开展慢病患者随访时，高潮村59岁的高血压患者，高血压突然发作达到恶性的程度，风险很大。乡镇卫生院医生采取紧急措施的同时，将情况反馈到县级团队，县级团队针对患者情况直接绿色通道实施救治。

“健康管理团队也是家庭医生服务团队，以县级医生为龙头，乡镇医生及村医做好延伸，为老百姓提供预防、保健、治疗等服务。同时，也提高乡镇卫生院和村卫生室的整体医疗服务能力。”莫秋容说。